보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1.시행) 관련 질의응답

□ 보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1. 시행) 「요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준」에 대해 추가 안내드립니다.

1		‘최초 진료 시 1회 별도 산정’관련

Q1-1		동 고시에서‘최초 진료’의 의미는 무엇인가요?

□ 요양병원 입원 기간 동안에 다른 의료기관으로 진료 의뢰되어 해당 상병으로 최초 진료를 받는 경우를 말함

Q1-2		요양병원 입원기간 중 진료 의뢰하는 상병이 달라지는 경우 추가 산정 가능한가요?

□ 요양병원 입원기간 중 다른 상병으로 진료 의뢰 하였을 경우, 해당 상병 진료가 최초 진료인 경우 추가 산정 가능함

Q1-3		요양병원에서 퇴원 후 재입원한 경우 추가 산정 가능한가요?

□ 재입원한 경우 추가산정 가능함. 다만, 90일 이내 재입원한 경우는 동일 입원기간으로 적용되어 추가산정 안됨.

※「제2부 요양병원 환자군 급여목록□상대가치점수 및 산정지침 4-라-(4) 정액수가 입원료 산정방법」에 따라 90일 이내 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에는 동일 입원기간으로 적용

2		‘1회 14일 이내 한하여 별도 산정’관련

Q2-1		약제를 1회 14일 까지만 처방해야 한다는 것인가요?

□ 동 고시는 14일을 초과한 약제 처방 자체를 금지하는 규정이 아님. 다만, 진료 의뢰한 요양병원에서 별도청구 가능한 범위를 정한 것임

□ 따라서, 다른 의료기관으로 의뢰한 경우 발생한 약제에 대해 요양병원에서 14일까지 별도 청구가 가능하다는 것임

Q2-2		동 고시에서 적용되는 약제는 어떻게 되나요?

□ 약제를 구분하여 적용하지 않으며, 의뢰받은 요양기관에서 해당상병 진료를 위해 처방한 약제는 모두 14일 이내 별도 산정 가능함. 다만, [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품은 동 고시 적용에서 제외됨)

Q2-3		동 고시에 따라 [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품’도 14일까지만 산정 가능한가요?

□ 아래에 명시된 전문의약품은 정액수가에 포함되지 않은 항목으로 별도 산정토록 되어 있음

□ 따라서, 동 고시의 적용범위에 해당되지 않으며, 14일 초과 산정 가능함

※ [산정지침] 3-가-(5) 다음의 전문의약품

㈎ Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：네스프프리필드주 등), Methoxy polyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명∶미쎄라프리필드주)

㈏ Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명：이지에프외용액)

㈐ Riluzole(품명：리루텍정 등)

㈑ Interferon β - 1a(품명：레비프프리필드주 등)

3		기타 사항

Q3		고시 개정으로, 요양병원과 의뢰받은 의료기관이 달라진 점은 무엇인가요?

□ 요양병원(의뢰한 기관)

- 동 고시의 취지를 감안할 때 요양병원에 입원중인 환자의 진료 상 필요한 약제는 가능한 요양병원에서 직접 구입하여 투약함이 원칙임

□ 의료기관(의뢰받은 기관)

- 약제 처방에 대한 제한이 아니므로 고시 개정 이전과 동일함

- 따라서, 기존과 동일하게 원내처방 하며, 요양병원에서 입원환자에게 필요한 투약이 이루어질 수 있도록 해당 정보(처방내역 등)를 요양병원에 제공 바람

[참고자료]

	【 첨부1. 행정해석 】
□ 요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법(보험급여팀-204호, 2008.1.24.) - 시설·장비·인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 의뢰한 경우, 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방하고, 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구함. (중 략)

	【 첨부2. 행정해석 】
□ 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) ○ 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함. - 아 래 - 가. 진료비청구 및 정산 ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함. ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함. ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 나. 본인일부부담금 요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함. (중 략)

【 첨부3. 요양병원에서 청구방법 예시 】

(예시) 상급종합병원에 의뢰, 노바스크정을 30일 처방 받았을 경우(의뢰한 요양병원에서 청구하는 경우)

▶ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서□ 명세서서식 및 작성 요령

- 타 요양기관 진료의뢰 시 청구방법 (정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우)

항	목	줄번호		코드구분	코드		단가		1회 투약량	일투	총투	금액
03	01	0001		3	648900030		363		1	1	14	5,082
L	83	0023		3	648900030		363		1	1	16	5,808
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
2 2			0001 0023			JS008 JS008		11100010/20210201 11100010/20210201

주) JS008: ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 질의 응답(1차)

연번	질 의	답 변
1	‘최초 진료 시 1회 처방’은 무엇을 의미하나요?	○ 요양병원 입원기간※ 중 다른 요양기관으로 진료 의뢰 시, 해당 상병※※으로 해당 전문약제를 최초 처방한 경우를 말함 ※ 정액수가 입원료 입원기간 산정방법에 따라, 퇴원 후 90일 이내(퇴원 익일부터 계산) 동일 요양병원에 재입원한 경우 이전 입원기간을 합산하여 동일한 입원기간으로 적용 ※※ 주상병 또는 부상병(3단 상병코드 기준)
2	약제처방은 1회 14일만 가능하다는 의미는 무엇인가요?	○ 약제 처방기간은 14일 이내에 한해서만 별도 산정함이 원칙임 - 약제※ 14일 처방 초과분에 대해서는 별도 산정할 수 없으며, 이 경우 환자 본인부담금은 발생하지 않음 ※ 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 3.의 항목은 적용대상에서 제외 ○ 단, 동일요양기관에서 해당상병으로 1회 14일 처방 후, 의·약학적 사유로 다시(변경) 처방한 경우 진료기록부나 의사소견서 등을 고려하여 사례별로 인정 가능함
3	외용약은 어떻게 청구하나요?	○ 외용약(패취제, 흡입제, 연고, 가글 용제, 안약 등)의 경우 식약처 허가사항(용량)을 참조하여 14일 이내 사용량 인정을 원칙으로 함. 다만, 포장 단위 특성을 고려하여 분할할 수 없는 경우는 14일을 초과하더라도 포장 단위로 인정 가능함 ○ 단, 가글 용제, 패취제 등과 같이 별도로 사용량을 정하고 있는 경우 해당 고시에서 정한 기준을 따름
4	임상적 소견은 어떻게 확인하나요?	○ 진료기록부나 의사소견서 등에서 의·약학적 사유(환자상태 변화, 약물 순응도 등)로 인해 처방 약제 및 용량 변경 등이 필요한 경우가 확인되어야 함
5	‘기타 부득이한 사유’는 무엇인가요?	○ 당해 요양병원에서 진료할 수 없는 객관적 사유나 타 기관 진료가 필요한 경우 이에 대한 의학적 타당성이 인정되는 경우를 원칙으로 하며, ○ 환자·보호자의 요구에 의한 경우, 요양병원의 사정(약제 재고 부족 등)은 인정하지 않음
6	본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에도 동 기준이 적용되는가요?	○ 본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에는 보건복지부 고시 제2019-302호「요양병원 입원중인 산정특례 대상자를 타병원 진료의뢰시 수가 산정방법」에 따라 적용되므로 동 고시 적용 대상에서 제외됨
7	시행은 언제인가요?	○ 2021년 2월 1일 진료분 부터 동 고시에 따라 적용됨

( 보건복지부 고시 제2021-30호 관련, 2021.2.1. 적용)